גלי הלם : טיפול יעיל ביותר להסתיידויות גידים בכתף, דורבן העקב, מרפק טניס ומרפק גולף

טיפול בגלי הלם מהווה טיפול אלטרנטיבי יעיל ומוכח לבעיות אורתופדיות שונות. מחקרים קליניים רבים, שבוצעו מאז אמצע שנת 1990 בעולם, הצביעו על גלי הלם חוץ גופים (ESWT) כאלטרנטיבה יעילה לטיפולים האורתופדיים במקום הטיפולים המקובלים במקרים כגון:

• טיפול בדלקות כרוניות של גידים
• הסתיידויות גידים בכתפיים
• כתף קפואה
• שברים שלא התאחו
• דלקות בגיד אכילס
• דורבן העקב

הטיפול מחליף לעיתים קרובות ניתוחים, כאבים בלתי נסבלים, סדרות אינסופיות של טיפולי פיזיותרפיה ועוד. הטכנולוגיה מוכרת אף כפתרון לריסוק אבנים חוץ גופי בכליות מאז שנות ה80.

כיצד גלי ההלם פועלים?

אספקת דם בלתי נאותה הינה אחד מן הגורמים להתפתחות דלקות והסתיידויות מקומיות בגידים. הטיפול בגלי הלם גורם להגברה ולהסדרה של זרימת הדם לאזור, והדלקת והכאב נעלמים. משך הטיפול הוא קצר ולרוב אינו מצריך הרדמה מקומית או אלחוש.

כתף קפואה

כל תנועה מביאה לכאב עז בכתף  מסירוק השיער ועד הוצאת הארנק מהכיס האחורי. על הגורמים והטיפול בבעיה הכאובה.

כתף קפואה, הידועה גם בשמה המדעי adhesive capsullitis, מתארת מצב בו קופסית מפרק הכתף חולה וסובלת מהדבקויות. מאפייני המחלה באים לידי ביטוי בעיקר בכאב ובירידה בטווחי התנועה בכתף. כאבים בכתף נמצאים במקום השלישי מבחינת המחלות ממקור רקמות שריר ושלד. במקום הראשון נמצאים כאבי הגב ובמקום השני כאבי הצוואר.

הכאב מופיע בשלבים הראשונים, בעיקר בלילה, כאשר הכתף נמצאת בסף טווח התנועה שלה. הכאב בשלבים הראשונים מורגש במהלך סירוק השיער או סגירת החזייה מאחור והכנסת הארנק או הוצאתו מהכיס האחורי של המכנסיים.

ירידה בטווחי התנועה

בשלבים המתקדמים יותר הכאב הופך להיות קבוע ואינו קשור לתנועתיות או שימוש בכתף, אלא אף מוחמר עם התנועתיות עד שהחולה משתדל שלא להניע את האיבר בכדי למזער את הכאבים. הירידה בטווחי התנועה נגרמת כתוצאה מהופעה של קונטרקט ורות (הצטלקויות המופיעות על הרקמות הרכות בכתף) והיא המאפיין השני של המחלה.

בהתחלה יש ירידה בטווחי התנועה האקטיביים. החולה אינו מפעיל את הכתף במרחב התנועה הנורמלי ולאחר מכן נצפית אף ירידה בטווחי התנועה הפסיביים. המשמעות היא שלא ניתן להזיז את הכתף באופן פסיבי וכל ניסיון לתנועה מעורר כאב עז.

מה גורם למחלה?

עפ"י מחקרים שנעשו נמצא כי בבסיס התהלך הפתולוגי מתרחש אירןע של פגיעה באספקת הדם המקומית (איסכמיה), וכתוצאה מכך נובע הכאב כביטוי לסבל של מערכת העצבים והצטלקויות ברקמות הרכות בכתף (קונטרקט ורות).

בין גורמי הסיכון למחלה כלולים:

• טראומה –  שבר בכתף או קרע ברצועות וגידים בכתף
• סוכרת
• עודף שומנים בדם
• מחלות בלוטת התריס
• הסתיידויות בכתף

בכל אחד מגורמי הסיכון האלה נפגעים כלי הדם הקטנים וקיים מחסור באספקת הדם.

המחלה מתפתחת במספר שלבים:

• שלב ראשון – כאב הנמשך מספר שבועות עד חודשים
• שלב שני – כאב וירידה בטווחי התנועה והצטלקויות ברקמות הרכות בכתף.
• שלב שלישי – ירידה הדרגתית בכאב ושיפור איטי בטווחי התנועה

אבחון וטיפול

האבחנה נעשית ע"י הרופא וכוללת שיחת תשאול עם המטופל, סקירה של עברו הרפואי, בדיקות מעבדה ראשוניות ובדיקה גופנית מדוקדקת. הרופא המטפל יפנה להמשך הטיפול לפי ממצאי הבדיקה.

ברוב המקרים הטיפול השמרני מצליח ומועדף על אחרים.

הטיפול כולל:

• טיפול תרופתי – תרופות נגד כאבים וכן תרופות נוגדות דלקת.
• פיזיותרפיה עם תוכנית שיקומית ארוכה ותרגילים להתעמלות עצמית בבית.
  הזרקות לכתף של חומרי הרדמה וסטרואידים  מוגבל לשתי הזרקות לחלל הכתף ויש לנהוג בזהירות יתרה בחולי סוכרת.
• הזרקות מקומיות לעצבי הכתף.
• טיפול בגלי הלם. גלי ההלם גורמים לגירוי וליצירת כלי דם חדשים בקמות הרכות ובכך הם מגבירים את זרימת הדם המקומית לרקמות הסובלות  והמצולקות ומאפשרים להם להתאושש ולהחלים.
  בנוסף, גלי הלם משפיעים גם על קולטני הכאב וקיימת ירידה מוכחת בעוצמת הכאב. הטיפול אינו פולשני, זמין, קצר 0כרבע שעה) וניתן לשלוט על עוצמתו, כך שהכאבים נסבלים בהחלט.  בדרך כלל יש צורך במספר מועט של מפגשים להשגת תוצאה טובה ויש לשלב גם תרגילי פיסיותרפיה להשגת תוצאה מקסימאלית.

לחולים שלא פתרו את הבעיה ע"י הטיפול השמרני וחלה פגיעה ניכרת באיכות חייהם מוצע הטיפול הניתוחי שכולל:

• מניפולציה – החולה מורדם והרופא מבצע הפעלה פסיבית של הכתף לאורך כל הטווח האפשרי על מנת להפריד ולבטל את ההידבקויות. טווח התנועה שהושג הוא הטווח שאליו יש לשאוף בהפעלה אקטיבית של הכתף (בפיזיותרפיה כמובן).
• ניתוח ארתרוסקופיה – לשחרור מבוקר של ההידבקויות בקופסית המפרק ולסקירת הגידים והרצועות בחלל המפרקי.

דורבן העקב

דורבן העקב הוא תופעה בה נוצרת בליטה של עצם מחודדת בחלק התחתון של העקב.
הדורבן מופיע אצל כמחצית האנשים, אשר סובלים מכאבים באזור זה, אך גם אצל מי שאינם מתלוננים על כאבים. הסיבה לכאבים היא דלקת בחיבור של המיתר האורכי לעצם העקב (קלקנאוס), שמשתרע מאזור הבהונות עד לעצם העקב, ואחראי על שמירת מבנה הקשת בחלק הפנימי של כף הרגל.

יש לציין שהכאב הינו התבטאות קלינית של הדלקת הנגרמת, וישנם מקרים של דלקת המופיעים ללא התבטאות של דורבן בצילום רנטגן, ומקרים אחרים בהן קיים ממצא רנטגני של דורבן, אך אין תהליך דלקתי פעיל המתבטא בכאב.

סיבות אפשריות להיווצרות דלקת שמקורה דורבן הן:

• מתח מתמיד על המיתר, שמקורו בעומס יתר, כמו עיסוק אינטנסיבי בספורט.
• עודף משקל.
• מבנה כף הרגל – כף רגל בעלת קשת שטוחה (פלטפוס) או גבוהה.

בזמן הליכה רגילה ישנו עומס של 110% ממשקל הגוף על עצם העקב, ובזמן ריצה מגיע העומס ל-200% ממשקל הגוף, ולכן, כל אחד מהגורמים שנמנו, יכול לכשעצמו לגרום לדלקת מקומית בכף הרגל, ולא אחת נתקלים במספר גורמים האחראים לכך.

האבחנה הרפואית מבוצעת באמצעות ריאיון רפואי ובדיקה גופנית. החולה מתאר כאב באזור עצם העקב. ניתן לאבחן שתי דרגות קושי לכאב:

• כאב חד בצעדים הראשונים, בעיקר בקימה משנת הלילה, בזמן ישיבה ממושכת ובמעבר מישיבה לעמידה. לעיתים, הכאב קשה עד כדי כך, שהחולה יכול לדרוך רק על קדמת כף הרגל בצעדיו הראשונים בבוקר, ומתאר כאב כמו "מסמר שנעוץ בעקב". לאחר מספר צעדים הכאב פוחת בצורה ניכרת.
• כאב קשה בבוקר, אשר משתפר באיטיות רבה בהמשך היום, אך חוזר ומטריד מידי פעם.

אפשרויות הטיפול הן:

הטיפול השמרני:

• הטיפול השמרני מצליח יותר, כשמתחילים אותו בסמיכות להופעת התסמינים ובד"כ תוך שישה שבועות מהופעתם, ומורכב ברוב המקרים מהנקודות הבאות, שיכולות להיות מספיקות לכשעצמן, או משולבות זו בזו במקרים אחרים, תלוי לפי המלצות הרופא בהתאם לממצאיו.
• מדרסים – כרית בולמת זעזועים מתחת לעקב ותמיכה לקשת האורכית הפנימית על-ידי מדרס מתאים מחומר רך, שתפקידו לעזור בבלימת העומסים המופעלים על כף הרגל במהלך הליכה וריצה. המדרסים המומלצים הם מדרסים המותאמים אנטומית לחולה ונעשים בישיבה ובאמצעות תחבושות גבס על מנת להשיג את האפקט המירבי.
• תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות. כגון וולטרן, ארקוקסיה, נקסין, מסוליד ועוד.
  הזרקה מקומית של סטרואידים עם אפשרות לשלב חומר הרדמה מקומי להקלה מהירה של הכאב.

טיפול פיזיוטרפי:

טיפול בגלי הלם – Extracorporeal shock wave therapy – טיפול זה מחליף לעיתים קרובות סדרת טיפולים ארוכה של פיסיותרפיה ובמקרים מיוחדים גם ניתוחים. המדובר בגלי הלם, גלי קול הנשלחים לאזור הפגוע, מרעידים את אזור ההסתיידות ומפוררים אותו. הפעולה מאפשרת להסתיידות להתמוסס ולהיספג בגוף.
גלי ההלם מגבירים גם את זרימת הדם במקום הפגוע, וכתוצאה מכך הדלקת והכאב נעלמים. משך הטיפול הפשוט הוא 20דקות בלבד. הטיפול אינו פולשני ואינו מצריך הרדמה, אלא אלחוש מקומי קצר. אצל האנשים הקשובים לגופם, המגיעים לטיפול תוך שבועות ספורים, בתוצאות הן מהירות ומעולות עד 90% הצלחה.

טיפול ניתוחי:

ניתן להציע טיפול ניתוחי לאנשים הסובלים מהסימפטומים מעל 12 חודשים, ולאחר שכל הטיפולים השמרנים שנוסו, לא הצליחו. הניתוחים המקובלים כיום הם על-פי הגישה האנדוסקופית או הפתוחה, אחוזי ההצלחה בסדרות שונות הם 75-90%.